Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH et TDA)
Le TDAH constitue le paradigme par excellence d’un trouble biopsychosocial qui amène des questions cruciales sur les relations qui existent entre les facteurs génétiques, biologiques et environnementaux. Cette pathologie a suscité l’intérêt d’un très grand nombre de chercheurs dans toutes sortes de domaines connexes, de telle sorte qu’une revue exhaustive de cette pathologie est pratiquement impossible. Une recherche dans les bases de données comme le Medline ou le Psyclit par exemple peut facilement générer 4000 références pour une seule année. L’intérêt d’inclure le TDAH dans le présent chapitre est le lien que ce trouble entretient avec les lobes frontaux. Il nous est donc apparu pertinent d’exposer cette relation entre le TDAH et l’expression de déficits frontaux, de même que ses manifestations comportementales que l’on retrouve dans le syndrome frontal et les fonctions exécutives qu’il touche. Barkley est l’un des auteurs les plus prolifiques dans le domaine et le plus fréquemment cité dans toutes les études et revues qui traitent du TDAH; nous commenterons son plus récent modèle qui établit précisément le lien entre ce trouble et les fonctions exécutives.
Le TDAH est le plus diagnostiqué de tous les troubles durant l’enfance. Il touche entre 3 et 10 % de la clientèle scolaire en Amérique du Nord et atteint trois fois plus de garçons que de filles (Barkley, 1997, 1998). Les premiers symptômes cliniques apparaissent vers 3 ou 4 ans mais c’est l’arrivée en milieu scolaire qui signe la véritable explosion des comportements dérangeants. Dans le DSM-IV, le TDAH s’inscrit dans le cadre des troubles perturbateurs avec les troubles oppositionnels et le trouble des conduites. Le DSM-IV reconnaît trois principaux types de TDAH selon que les enfants présentent un tableau avec prédominance d’impulsivité et d’hyperactivité, ou prédominance d’inattention ou un tableau mixte d’impulsivité/hyperactivité avec trouble d’attention. Dans la CIM-10, les troubles hyperkinétiques sont regroupés avec les troubles des comportements et les troubles émotionnels. L’hyperkinésie est caractérisée dans ce modèle par une tendance à passer d’une activité à l’autre sans en terminer aucune, associée à une agitation motrice et à une impulsivité continuelle. Les enfants hyperkinétiques y sont décrits comme souvent imprudents et toujours impulsifs; ils ont des problèmes avec la discipline parce qu’ils ne respectent pas les règles. Ils sont irréfléchis, désinhibés et n’ont pas de retenue. Leurs activités sont désordonnées, incoordonnées et excessives. Ils sont mal acceptés des autres enfants. On note souvent une altération des fonctions cognitives, des retards de développement de la motricité et du langage, un comportement dyssocial ou une perte de l’estime de soi (CIM-10, 1995). Cette description recoupe tout à fait les critères diagnostics des Types I et II du DSM-IV. Le trouble d’attention par contre est répertorié dans « Autres troubles précisés du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance et l’adolescence » mais les symptômes n’en sont pas décrits dans la CIM-10.
Le TDAH perdure dans 50 à 80 % des cas à l’adolescence et même dans 30 à 50 % de l’échantillon initial à l’âge adulte (Barkley, 1997). Le TDAH constitue un facteur de risques pour développer des troubles d’apprentissage, des faibles performances scolaires, un taux élevé d’échecs et d’abandons scolaires; les suspensions et expulsions sont plus fréquentes chez les enfants et adolescents souffrant du TDAH. Leurs relations sociales et familiales sont pauvres, ils peuvent développer des problèmes de conduite, de délinquance et de polytoxicomanie. Ils sont plus sujets aux accidents et aux violations du code routier; quand ils sont plus vieux, on constate plus d’échecs de mariage et une instabilité d’emploi.
En Amérique du Nord, il semble qu’un plus grand nombre d’enfants soient identifiés comme ayant un TDAH qu’en Europe. La différence de vue entre les perspectives nord-américaine et européenne tient au fait que dans la premiere, le TDAH est perçu comme un désordre commun mais plutôt hétérogène et inclut un grand nombre de comorbidités (les plus fréquentes étant les troubles d’opposition et le trouble des conduites ) alors qu’en Europe, le diagnostic est réservé au seul TDAH sans autre complication ou comorbidité. Au delà de ces considérations, comme un très grand nombre de ces enfants présentent un trouble d’apprentissage, ils sont souvent référés en neuropsychologie dans les cliniques privées et constituent l’une de leur plus importante clientèle. Si, en règle générale, c’est le psychiatre ou le neurologue qui pose le diagnostic, c’est le neuropsychologue qui peut le mieux évaluer l’importance du déficit de l’attention et l’impact que celui ci peut avoir sur les apprentissages. À l’inverse, il arrive que le neuropsychologue découvre la présence d’un indéniable déficit d’attention chez un enfant référé pour ses troubles d’apprentissage qui sera alors orienté vers le médecin pour un traitement pharmacologique s’il est jugé pertinent afin de favoriser les apprentissages.
